依人久久-国产欧美一区二区三区免费-国产成人综合在线视频-法国小仆女hd中字|www.bailifengjiuye.com

經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision，TaTME)因其對中低位直腸癌，尤其是男性、肥胖癥和骨盆狹窄患者的直腸系膜間隙手術(shù)視野顯露有一定優(yōu)勢，已成為直腸外科手術(shù)中的熱點(diǎn)話題。但其手術(shù)安全性和腫瘤根治性等問題，在理論上與技術(shù)上仍存在一定爭議。TaTME采取與既往手術(shù)方向相反的入路，相應(yīng)的解剖認(rèn)識、操作空間等給術(shù)者帶來較大挑戰(zhàn)，初期報(bào)道常有手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中并發(fā)癥多等問題^［1-3］。近年來3D腹腔鏡在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用逐漸廣泛，有文獻(xiàn)報(bào)道其可減少2D腹腔鏡視野下操作失誤的概率^［4-6］。然而，3D腹腔鏡應(yīng)用于TaTME，尤其是應(yīng)用3D 0°鏡頭經(jīng)肛入路部分手術(shù)，相關(guān)文獻(xiàn)尚未見報(bào)道。本研究回顧性分析2018年6月至2019年10月我科收治的20例行TaTME中低位直腸癌患者的臨床病理資料，探討3D腹腔鏡在TaTME中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性隊(duì)列研究方法。收集20例行TaTME中低位直腸癌患者的臨床病理資料；男15例，女5例；中位年齡為64歲，年齡范圍為28～81歲。20例患者中，10例行TaTME經(jīng)肛手術(shù)入路采用3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)設(shè)為3D組，10例行TaTME經(jīng)肛手術(shù)入路采用2D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)設(shè)為2D組。兩組患者性別、年齡、BMI、腫瘤距肛緣距離、新輔助治療、腹部手術(shù)史、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、術(shù)前臨床TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，批號為(2017)臨倫審第(115)號。患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均經(jīng)術(shù)前腸鏡及活組織病理學(xué)檢查證實(shí)為腺癌。(2)腫瘤均位于直腸中下段(腫瘤距肛緣距離<10.0 cm)。(3)原發(fā)性腫瘤且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(4)無合并結(jié)直腸多原發(fā)癌。(5)經(jīng)MRI檢查診斷臨床分期為T1～3NxM0期。(6)臨床病理資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性結(jié)直腸腫瘤病史。(2)合并腸梗阻、穿孔、出血等須急診手術(shù)治療的疾病。(3)腫瘤侵犯肛門外括約肌及肛提肌或累及鄰近器官需要聯(lián)合臟器切除。(4)術(shù)前肛門功能差、大便失禁。(5)具有炎癥性腸病或家族性腺瘤性息肉病病史。(6)近期診斷合并其他惡性腫瘤。(7)具有嚴(yán)重的肝腎功能、心肺功能、凝血功能障礙或合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)。(8)具有嚴(yán)重的精神疾病史。(9)妊娠或哺乳期婦女。(10)臨床病理資料缺失。

1.3 手術(shù)方式

1.3.1 麻醉及體位：患者行氣管插管全身麻醉，取頭低足高，截石位，雙下肢外展以充分顯露肛門。

1.3.2 手術(shù)站位及手術(shù)室布置：經(jīng)腹手術(shù)站位與常規(guī)腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)相同，手術(shù)室設(shè)備布置與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相同。經(jīng)肛手術(shù)操作時(shí)，術(shù)者位于患者兩腿之間，顯示設(shè)備置于患者頭側(cè)。

1.3.3 手術(shù)操作：手術(shù)由經(jīng)腹和經(jīng)肛兩組手術(shù)醫(yī)師同時(shí)開展，在腹膜返折處會師。

經(jīng)腹手術(shù)操作：兩組患者均采用2D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，手術(shù)中止點(diǎn)前方為腹膜返折。根據(jù)術(shù)中情況，如可順利進(jìn)展，在前壁切開腹膜返折，男性至精囊腺尾側(cè)水平，女性至陰道后穹隆底部水平為中止點(diǎn)；后壁至第5骶椎水平；如經(jīng)腹入路尚未達(dá)上述水平即已出現(xiàn)操作困難，則于困難處中止，等待經(jīng)肛入路與其會師。

經(jīng)肛入路手術(shù)操作：經(jīng)肛入路手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師完成，3D組采用Karl Storz 3D腹腔鏡系統(tǒng)，使用0°鏡頭，2D組采用傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)。會陰消毒，碘伏溶液擦洗腸腔，充分?jǐn)U肛后置入經(jīng)肛手術(shù)操作平臺和手術(shù)器械。對于腫瘤下緣距肛緣距離<5.0 cm患者，使用開放方法，通過肛門牽開器械，在距腫瘤下緣1.0～2.0 cm處環(huán)形荷包縫合關(guān)閉腸腔后，全層切斷內(nèi)括約肌，切除部分或全部內(nèi)括約肌，經(jīng)括約肌間層面置入操作平臺。對于腫瘤下緣距肛緣距離>5.0 cm患者，可直接置入操作平臺。在腹腔鏡下距腫瘤下緣預(yù)定切緣(通常根據(jù)腫瘤術(shù)前分期、距肛緣距離或腫瘤分化程度等因素，在距腫瘤下緣2.0～5.0 cm處作為預(yù)定切緣)的近口側(cè)行荷包縫合，關(guān)閉腸腔。在荷包縫合的近肛側(cè)環(huán)形切開直腸壁全層，進(jìn)入盆底。遵循全直腸系膜切除術(shù)原則，自尾側(cè)向頭側(cè)，在臟層和壁層筋膜之間，游離直腸系膜，與腹部操作平面會合，前方會合于腹膜返折水平，完成全直腸系膜切除。

消化道重建：充分?jǐn)U肛后，經(jīng)肛拖出已游離完成的直腸標(biāo)本，在體外直視下離斷近端乙狀結(jié)腸，移除標(biāo)本。使用圓形吻合器完成消化道重建患者，體外將抵釘座置入乙狀結(jié)腸斷端并完成荷包縫合，經(jīng)肛還納入腹腔。經(jīng)肛行遠(yuǎn)端直腸殘端的腸壁全層荷包縫合，暫不收緊；經(jīng)肛置入圓形吻合器的中心桿，收緊荷包，在腹腔鏡下對接抵釘座與中心桿，完成腸管端端吻合。對于超低位直腸癌患者，可在直視下完成結(jié)腸-肛管手工吻合。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況：腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹及經(jīng)肛手術(shù)中轉(zhuǎn)經(jīng)腹手術(shù)情況、末端回腸造口、吻合方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后短期并發(fā)癥、術(shù)后吻合口狹窄。(2)術(shù)后病理學(xué)檢查情況：腫瘤最大徑、腫瘤下切緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、系膜內(nèi)癌結(jié)節(jié)、直腸系膜完整性、術(shù)后病理學(xué)分期。(3)隨訪情況：獲得隨訪患者例數(shù)、隨訪時(shí)間、患者生存情況、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。

1.5 隨訪

采用門診和電話方式進(jìn)行隨訪，了解患者術(shù)后生存情況及腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。隨訪時(shí)間截至2020年4月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M(范圍)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以絕對數(shù)表示，組間比較采用Fisher確切概率法。等級資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，無腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹或經(jīng)肛手術(shù)中轉(zhuǎn)經(jīng)腹手術(shù)，無術(shù)中死亡。兩組患者末端回腸造口、吻合方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后短期并發(fā)癥、術(shù)后吻合口狹窄比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。兩組發(fā)生短期并發(fā)癥患者均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。兩組各有1例吻合口狹窄患者，內(nèi)鏡無法通過，經(jīng)內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)后好轉(zhuǎn)。

2.2 術(shù)后病理學(xué)檢查情況

3D組和2D組患者術(shù)后病理學(xué)檢查腫瘤最大徑、腫瘤下切緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、系膜內(nèi)癌結(jié)節(jié)、直腸系膜完整性和術(shù)后病理學(xué)分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者腫瘤下切緣及環(huán)周切緣均為陰性。見表3。

2.3 隨訪情況

3D組和2D組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間分別為11個(gè)月(6～16個(gè)月)和13個(gè)月(6～21個(gè)月)。隨訪期間，患者均未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無腫瘤相關(guān)死亡。

3 討論

一系列研究結(jié)果已經(jīng)證實(shí)TaTME的安全性和可行性。本研究結(jié)果顯示：兩組患者手術(shù)時(shí)間較短，可能與筆者團(tuán)隊(duì)手術(shù)由經(jīng)腹和經(jīng)肛兩組醫(yī)師共同完成有關(guān)。由于采用兩套腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)同時(shí)施行經(jīng)腹和經(jīng)肛手術(shù)，因此，總手術(shù)時(shí)間較短。Chen等^［7］的研究結(jié)果顯示：一個(gè)團(tuán)隊(duì)施行TaTME平均手術(shù)時(shí)間為236.0 min，而經(jīng)肛經(jīng)腹兩個(gè)團(tuán)隊(duì)同時(shí)操作僅需156.6 min。該結(jié)果與本研究結(jié)果相似。此外，本研究結(jié)果顯示：3D組與2D組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但3D組在數(shù)值上小于2D組。其原因可能為：術(shù)中應(yīng)用3D腹腔鏡施行經(jīng)肛手術(shù)操作，對手術(shù)層面深淺、層面縱向拓展的距離判斷均有視覺優(yōu)勢。這可避免或減少錯(cuò)誤層次的解剖，減少出血量，亦使手術(shù)過程更為順利，節(jié)省手術(shù)時(shí)間。近年來有隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示：應(yīng)用3D腹腔鏡進(jìn)行腔鏡基本手術(shù)操作技術(shù)的訓(xùn)練效果較傳統(tǒng)2D腹腔鏡更佳，主要體現(xiàn)在操作時(shí)間縮短，操作錯(cuò)誤減少，操作精確性提高等^［4-6］。本研究由于樣本量較小，兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然目前尚無3D腹腔鏡應(yīng)用于TaTME經(jīng)肛入路手術(shù)的報(bào)道，但3D腹腔鏡手術(shù)對于手術(shù)操作層面的優(yōu)勢已有相關(guān)研究證實(shí)^［8-17］。

Deijen等^［18］納入33項(xiàng)研究共794例患者的系統(tǒng)性回顧分析結(jié)果顯示：手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率為3%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為40.3%，其中嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為11.5%，2例患者術(shù)后30 d死亡。該研究進(jìn)一步探討術(shù)中并發(fā)癥，包括5例盆腔側(cè)壁損傷、5例輸尿管損傷、10例術(shù)中出血和1例膀胱損傷。國內(nèi)一項(xiàng)全國性登記數(shù)據(jù)庫研究TaTME術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果顯示：563例行腹腔鏡TaTME患者中，115例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中吻合口漏43例^［19］。一項(xiàng)關(guān)于行新輔助放化療直腸癌患者TaTME術(shù)后并發(fā)癥的研究結(jié)果顯示：吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，為17.2%^［20］。筆者認(rèn)為：吻合口并發(fā)癥較多可能與初期開展TaTME的技術(shù)特點(diǎn)有關(guān)，當(dāng)遠(yuǎn)切緣位于肛提肌水平或以下時(shí)，器械吻合時(shí)容易發(fā)生砧座或槍身回縮等情況，造成吻合口切割圈質(zhì)量受損；而部分局部解剖因素如Hiatal韌帶、直腸周圍間隙致密程度等亦可影響吻合口切割圈質(zhì)量；而手工吻合失敗的原因多為縫合方式和縫線選擇不當(dāng)。部分吻合口漏或近端腸管血供不良，可能與術(shù)后吻合口狹窄有關(guān)。

尿道損傷、CO₂氣體栓塞等經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)發(fā)生率極低的并發(fā)癥在TaTME中亦有報(bào)道^［18］。這可能與TaTME自尾側(cè)向頭側(cè)游離的操作特點(diǎn)有關(guān)，眾多結(jié)直腸外科醫(yī)師對這一視角下解剖認(rèn)識不足，易進(jìn)入錯(cuò)誤層面，造成尿道損傷或前列腺周圍靜脈叢損傷導(dǎo)致CO₂栓塞。隨著規(guī)范化培訓(xùn)的開展以及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加，這類因視角變換造成的技術(shù)困難會隨著學(xué)習(xí)曲線而克服。3D腹腔鏡視野在手術(shù)解剖層面識別上的優(yōu)勢可能有助于這一適應(yīng)過程。尿道損傷多發(fā)生于尿道膜部，在分離該手術(shù)平面的直腸前壁時(shí)，應(yīng)注意遵循從兩側(cè)往中間的原則，先離斷兩側(cè)薄弱的Hiatal韌帶，進(jìn)入熟悉的間隙，然后離斷正中肥厚部分。在3D腹腔鏡視野下，可更為清晰地顯示該間隙的空間縱深感，從而為“兩側(cè)向中間包圍”這一解剖思路提供更確切的視覺支持。本研究中均無尿道損傷、嚴(yán)重出血或CO₂栓塞發(fā)生，可能與3D腹腔鏡在尋找和維持手術(shù)正確層面的優(yōu)勢有關(guān)。

此外，常用的30°鏡頭3D腹腔鏡由于無法同2D鏡頭進(jìn)行視角旋轉(zhuǎn)調(diào)整。在狹小的經(jīng)肛路徑中，如需進(jìn)行前壁側(cè)壁等角度操作時(shí)，視角調(diào)整有困難^［21-22］。而0°鏡頭由于視角正對前方，只需較小角度擺動鏡身，即可將四壁視野呈現(xiàn)在鏡頭畫面中央，從而獲得清晰有效的視野角度，在TaTME的經(jīng)肛入路中具有優(yōu)勢。

在腫瘤根治性方面，有研究結(jié)果顯示：TaTME在直腸系膜完整性、遠(yuǎn)端切緣和環(huán)周切緣陰性率方面均有令人滿意的結(jié)果^［1-2］。這與本研究結(jié)果一致。而2D組和3D組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)和規(guī)范操作，可實(shí)現(xiàn)TaTME的標(biāo)本質(zhì)量控制。

綜上，3D腹腔鏡應(yīng)用于TaTME可取得與2D腹腔鏡相當(dāng)?shù)呐R床療效，且對手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量有積極影響。后續(xù)尚需設(shè)計(jì)良好的前瞻性對照試驗(yàn)，進(jìn)一步證實(shí)3D腹腔鏡在TaTME經(jīng)肛入路手術(shù)中的臨床價(jià)值。

本文為《中華消化外科雜志》原創(chuàng)文章，版權(quán)歸中華醫(yī)學(xué)會所有。其他媒體、網(wǎng)站、公眾號等如需轉(zhuǎn)載本文，請聯(lián)系本刊編輯委員會獲得授權(quán)，并在文題下醒目位置注明“原文刊發(fā)于《中華消化外科雜志》，卷（期）：起止頁碼”。謝謝合作！