科普｜泌尿外科的那點兒事兒
泌尿外科
到底都干點兒啥
大家好。 我是來自北京清華長庚醫院的唐宇哲醫師，今天我們來聊一聊“泌尿外科”包含哪些疾病，目前常用哪些治療手段？ 首先我們簡單介紹一下什么是泌尿外科？泌尿外科顧名思義，可以把它拆分成泌尿和外科兩個部分，泌尿指的是治療的部位是泌尿系統，外科是指以手術為主要治療手段解決問題。按照解剖部位分類，泌尿外科主要包括腎上腺、腎臟、輸尿管、膀胱、尿道，男性泌尿生殖系統也是合并在一起，因此男性泌尿系統還包括陰莖、陰囊、睪丸、前列腺。女性泌尿系統與生殖系統是獨立分開的，女性的泌尿系統歸屬于泌尿外科，而女性的生殖系統則歸屬于婦科。 如果按病種分類，泌尿外科常見的病種可主要分為以下幾大類：泌尿系腫瘤、泌尿系結石、泌尿系創傷、泌尿生殖系統感染、泌尿生殖系統畸形、腎上腺疾病、前列腺疾病、男科。 健康腎（左）和腎腫瘤（右） 泌尿系結石常引起腰背疼痛、血尿等癥狀 各種原因導致的泌尿系創傷 泌尿生殖系統畸形及男科疾病 前列腺疾病 腎上腺疾病 泌尿外科是微創手術治療的先驅，微創治療幾乎覆蓋泌尿外科的所有疾病，微創手術的發展離不開近年來手術設備及器械的進步，下面我們來聊一聊泌尿外科微創手術的“前世今生”。 01 早在公元前 400年左右，古希臘時期著名的醫學之父-希波克拉底就對泌尿外科的泌尿系結石的疾病有了詳盡的描述“同側腎、背、腰、睪丸部位感到急劇疼痛，患者排尿次數增多，然后排尿減少。隨著沙石的排出，通過輸尿管時引起劇痛。沙石排出，疼痛停止。” 這是世界對于泌尿外科疾病最早的記載，隨著時代發展，泌尿外科從普外科逐步分離開來成為一門獨立的學科。近200年來，微創治療方興未艾，是泌尿外科微創治療發展的黃金時期。 1804年德國人Phillip Bozzini巴西尼發明了世界上第一臺光導體內鏡，可直接觀察活體體內，包括尿道、口腔、鼻腔等，并嘗試克服內鏡的主要挑戰的技術，光學處理的問題。它由一個光學部件和一個照明裝置和一個機械部件組成，頭端通過變換頭端部件以適應不同的身體解剖結構。 1806年，也就是清朝嘉慶十一年，這款內鏡設備首次應用于人體——一名維也納醫學外科學院的教授身上。 基于鉑絲纖維的的膀胱鏡 1879年具有內光源和光學系統的間接膀胱鏡出現也代表了現代泌尿外科設備雛形的誕生。 1908年德國的Georg Wolf在為了記錄膀胱鏡影像，第一個將攝像機應用于膀胱鏡。 1966年帶有閃光燈彩色照相技術及光纖照明的膀胱鏡首次問世。（上圖） 但此時的內鏡仍面臨一個問題，就是光學系統透光性和成像質量很差，微創外科內鏡需要狹小的空間提供高質量的圖像質量，此時一個英國的物理學家Harold Hopkins用柱狀透鏡代替原來的空氣隔離空間，使光源亮度提高8倍，同時圖像質量明顯提高，并且圖像視野明顯擴大， Hopkins于1959年注冊了柱狀透鏡系統的專利， Karl Storz公司1967年買下專利并生產Hopkins柱狀透鏡系統內鏡，從此開啟了 Hopkins 與Storz漫長的合作之路，1967年才是現代腔內內鏡設備的真正誕生年，這就是內鏡系統歷史上第一個里程碑，奠定了當代內鏡成像系統的基礎，直到目前臨床上應用的內鏡設備都是hospkins成像系統。 第一個里程碑-Hopkins柱狀透鏡系統 而內鏡成像系統的第二個里程碑是計算機處理電子顯像系統，隨著計算機時代的到來，將傳統內鏡只有操作者能窺視的情況完全轉變，計算機將光學信號轉化成電信號并透射到顯示器上，方便術者及其他人員觀看，不僅提高了影像的精度，提高了便利度，同時也大大縮短了醫師們的學習曲線。 現代計算機處理電子成像系統 02 泌尿外科的微創治療可以分為兩大類，第一大類叫做腔內手術，Endoscope是指微創設備進入泌尿系統腔道內進行相關手術操作。第二大類是腹腔鏡手術，Laparoscope是微創器械經腹腔或經后腹腔進行相關手術操作。 首先我們先了解一下腔內手術，腔內手術主要包括膀胱尿道鏡、輸尿管鏡、經皮腎鏡、精囊鏡，除經皮腎鏡以外，所有內鏡治療均經過尿道逆行進入人體自然腔道-尿道進行相關操作。 膀胱鏡是將檢查鏡置入尿道及膀胱內，檢查并處理膀胱、尿道及前列腺部位的病變，主要包括有膀胱鏡檢查、膀胱鏡下組織活檢、膀胱鏡下異物取出術、經尿道前列腺電切術、經尿道膀胱腫瘤電切術、經尿道膀胱結石碎石術。 一般行膀胱鏡檢查均采用截石位（上圖），進行上述操作，同時根據頭端是否可彎，分為硬鏡及軟鏡，下面這個圖片是膀胱鏡下的各種各樣不同疾病的表現。 膀胱鏡下的疾病表現 輸尿管鏡與膀胱鏡類似，是將檢查鏡置入輸尿管內，檢查并處理輸尿管內的病變，主要包括有輸尿管鏡探查、輸尿管鏡下碎石取石術、 輸尿管鏡取活檢、電灼、腫瘤切除術。 同樣輸尿管鏡根據頭端是否可彎，分為硬鏡及軟鏡，下面圖片是輸尿管軟鏡和輸尿管硬鏡。 輸尿管軟鏡 經皮腎鏡手術始于20世紀40年代，近年來，隨著放射、超聲和CT等技術的廣泛開展，腔內設備不斷改進，超聲碎石、氣壓彈道碎石、鈥激光碎石等腔內碎石器械的發明，建立經皮腎通道技術的不斷提升，臨床經驗的積累，使手術成功率不斷提升，并發癥減少，手術范圍不斷擴大，除了簡單的腎及上尿路結石，開放手術難以處理的鹿角狀腎結石、經皮腎盂輸尿管連接處狹窄內切開術及球囊擴張術、經皮腎鏡異物取出術、經皮腎盂腎盞腫瘤治療，下面這張圖就是經皮腎鏡取石術的示意圖。 經皮腎鏡取石碎石示意圖 03 下面我們談一下泌尿外科微創治療的第二大塊--腹腔鏡。 腹腔鏡是1901年斯德哥爾摩的Jacobaeus首次開展并首次使用這個一名字。可以說腹腔鏡技術是20世紀醫學史的里程碑，從1990年的傳統的經腹腔的腹腔鏡技術，到1994年后腹腔鏡技術，再到2004年機器人輔助腹腔鏡技術，2008年單孔腹腔鏡技術，2010年經人體自然腔道技術，可以說隨著技術的進步及理念的創新腹腔鏡技術得到了突飛猛進的發展， 上面這張圖片直觀的展示了不同手術方式的切口，從傳統的開放手術40cm以上大切口，到腹腔鏡技術3個一兩cm小切口，到單孔腹腔鏡的單切口，到經自然腔道的無切口，腹腔鏡技術大大減少了患者的術后恢復時間，下面這張圖就是腹腔鏡手術的示意圖。 最后我們談一下機器人手術。有很多人聽過機器人手術，有的人就問我：這個機器人安不安全啊？機器人給我做手術我可信不過？我還是要人給我做？那么到底什么是機器人手術？ 機器人輔助腹腔鏡技術是由歐美國家發展起來的技術，由于機械臂操作靈活，避免了傳統腹腔鏡器械存在操作死角等問題，同時精度是開放手術的10倍，大大縮短了手術時間，提高的手術的精度，縮短了術者的學習曲線，下面這張圖就是機器人輔助腹腔鏡手術操作實景，可以看到醫生像是打電子游戲一樣在操控臺操作機械臂進行各種手術操作。 機器人手術操作實景 關于微創手術的未來我們可以預期，在未來二十年內，隨著微創器械的不斷改良，機械臂不斷改良，可以達到像圖中所示單孔機器人手術，通過一個微創切口在人體內有限的空間進行復雜的外科手術操作，未來100年內，膠囊機器人能夠在人體內實施外科操作，達到治療的目的，到那時人類一定會戰勝目前我們無法攻克的疾病，我們也期待那一天的早日到來！
