指南與共識|膽道鏡臨床應用專家共識（2018版）
膽道鏡臨床應用專家共識（2018版）
中華醫學會外科學分會膽道外科學組
中國醫師協會外科醫師分會膽道外科醫師委員會
中國實用外科雜志2018,38(1):21-24
膽道鏡是膽道外科疾病主要診療手段之一。膽道鏡已由硬質膽道鏡、纖維膽道鏡，發展到目前的電子膽道鏡，操控更靈活、視野更寬闊、影像更清晰。膽道鏡的功能也由原來的單純輔助診斷，逐步拓展到各種內鏡下的治療，如膽道鏡下碎石、取石、膽道支架置入、膽道狹窄擴張和切開等。我國是膽道系統結石，尤其是原發性肝膽管結石高發地區，膽道鏡技術在我國各級醫院應用廣泛，但由于缺乏專業指導和規范化培訓，使得各單位膽道鏡技術水平參差不齊。為規范膽道鏡技術在膽道疾病診斷和治療中的應用，中華醫學會外科學分會膽道外科學組、中國醫師協會外科醫師分會膽道外科醫師委員會組織國內相關專家在總結臨床經驗基礎上并結合相關文獻，制定本專家共識［1］。
1膽道鏡臨床應用的適應證
膽道鏡應用范圍廣泛，其最常見的用途是處理膽管結石，尤其在處理肝內膽管結石方面具有獨特的優勢［2-3］。其診治途徑不僅包含術中膽道鏡和術后膽道鏡，還可以通過穿刺建立竇道置入膽道鏡［如經皮經肝膽道鏡技術（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）］。另外，還可通過自然腔道（如經口膽道鏡）進行診治［4］。除處理膽管結石外，膽道鏡還可檢查有無膽道內占位性病變［5］、膽道異物，以及對膽管狹窄進行擴張和切開等。
建議1 膽道鏡診治適應證：（1） 肝內外膽管結石。（2）膽管狹窄或膽腸吻合口狹窄［6-7］。（3）膽道占位性病變。（4）膽道畸形。（5）膽道內蛔蟲及異物。（6） 肝移植術后膽道并發癥。具有以下情況者應慎用膽道鏡診治：（1）術后時間短，在膽道引流管周圍未形成牢固竇道。（2）肝硬化腹水、明顯低蛋白血癥者。（3）有明顯凝血功能障礙者。（4）有嚴重心肺功能不全者。（5）長期應用激素者。（6）嚴重糖尿病病人。（7）重度營養不良者。
2膽道鏡臨床應用的術前評估和圍手術期處理
膽道鏡臨床應用最重要作用之一是確定膽管結石等膽道病變的位置，而肝內膽管走行復雜且變異較多，有些分支開口隱蔽或存在狹窄。因此，在行膽道鏡診治前應仔細詢問病史，充分了解既往診治經歷及手術方式，對比治療前后影像資料，了解結石的分布和病變的部位。超聲是判斷膽管結石簡便有效的檢查手段，膽道鏡檢查前應當常規行超聲檢查以了解結石大小、數量、部位，膽管狹窄、擴張部位等信息。T管造影為評估整個膽道系統最直接的影像學手段，術后膽道鏡檢查前必須常規行T管造影。CT及核磁共振膽胰管成像（MRCP）不僅可以判斷結石部位、膽管擴張和狹窄情況，還可了解是否合并肝臟萎縮、纖維化和癌變。三維可視化模型可立體、全方位、多視角動態觀察肝臟各個脈管結構，明確結石分布，膽管狹窄的部位、程度、長度，肝內脈管的變異等，有助于指導臨床醫師制定合理的治療方案［8］。
經皮竇道膽道鏡經T管竇道進入膽道，其操作方便、快捷，對膽管的刺激相對較小，故可在門診或日間病房施行。對于無法耐受及配合或須行球囊擴張和切開病人，可行全身麻醉。
膽道感染是應用膽道鏡診治后最常見的術后并發癥，如在術前即存在膽道感染、治療復雜性肝膽管結石、膽道鏡操作時間長（＞1h）或術中膽道加壓沖洗等情況下，膽道鏡操作容易造成膽管炎或菌血癥。膽道鏡碎石取石后常有結石碎屑和絮狀物不易清理，在解除膽道梗阻的前提下，術后服用熊去氧膽酸類、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等利膽藥物可以促進膽汁分泌和排泄，利于結石碎屑清除。
建議2 膽道鏡診治前應常規進行血常規、肝腎功能、凝血功能檢查及傳染性疾病的篩查。常規行腹部超聲檢查和T管造影，必要時行肝臟CT、MRCP或膽道三維可視化模型重建。
建議3 術后膽道鏡檢查可以在門診或日間病房施行，必要時行全身麻醉。
建議4 膽道鏡操作如存在復雜性肝膽管結石、操作時間長等因素應預防性應用抗生素。鏡下碎石、取石解除膽道梗阻后可服用利膽藥物以促進排凈結石碎屑。
3術后膽道鏡診治時機
對于營養狀況良好，無基礎疾病的病人，通常在開腹手術后6周左右，T管竇道形成良好，即可接受膽道鏡診治。但膽道鏡診治的時機還應當根據竇道建立方式和病人具體身體狀況決定。腹腔鏡手術由于操作損傷小、術后局部炎癥反應輕，不利于竇道形成，應適當延長術后膽道鏡診治時間。對于營養不良、嚴重糖尿病、長期應用激素、腹水和低蛋白血癥、肝移植術后病人，竇道形成和成熟需要更長時間。
建議5 開腹手術后至少6周才可行膽道鏡診治，腹腔鏡手術后至少8周才可行膽道鏡診治。高齡（≥70歲）、營養不良、嚴重糖尿病、長期應用激素等的病人如行膽道鏡診治，須手術后至少12周才可進行。肝硬化腹水、低蛋白血癥和凝血功能明顯異常者，應盡量予以糾正后再酌情行膽道鏡檢查。急需行膽道鏡診治的病人可權衡利弊后酌情提前。
4膽道鏡操作要點
膽道鏡操作相對簡單，多數膽道鏡鏡頭僅可以上下兩個方向彎曲，靠角度鈕控制；靠操作者轉動鏡身來控制左右方向。應循腔進鏡，避免盲目進鏡以免損傷竇道。過度彎折鏡身會造成膽道鏡損傷。行液電或激光碎石時光纖頭端如貼近鏡頭則可能將其損壞。腹腔鏡膽道探查術中使用膽道鏡時如選用金屬trocar、使用非專業持鏡鉗夾持鏡身或撤鏡時沒有復原角度鈕，都可能造成鏡身的損壞。
膽道鏡診治過程中需要持續向膽管內滴注生理鹽水以獲得清晰視野。由于大量生理鹽水進入腸道，病人可能出現腹脹、腹瀉和惡心嘔吐，甚至水中毒。膽道鏡術中有時需要用生理鹽水進行局部加壓沖洗，壓力過高可能導致菌血癥，甚至感染性休克。對于復雜性肝膽管結石病人，每次膽道鏡操作時間過長會增加術后膽道感染機會。同時，操作時間過長也會導致竇道壁水腫，造成進鏡或置管困難。故應控制每次膽道鏡操作時間。同樣，為了等待竇道壁水腫恢復以及減輕膽道鏡操作對病人的不良影響，兩次膽道鏡操作應該有一定時間間隔。
為了避免遺漏膽管結石及病變，同時優先確保膽總管下端的通暢，膽道鏡檢查應當按次序依次檢查肝內外膽管，如處理肝內外膽管結石時通常先取凈膽總管結石，再依次逐支檢查肝內膽管，結束前再取凈膽總管結石。“彗星征”是膽道鏡下查找肝內膽管結石的重要征象［9］。“彗星征”是指肝內膽管黃白色的漂帶狀絮狀物，其一端較細（頭部）， 連于膽管壁，另一端逐漸增寬（尾部）漂浮于膽液中，狀如“彗星”。發現典型的“彗星征”，往往提示肝內膽管開口狹窄及其遠端膽管結石。
術中膽道鏡檢查不僅能了解膽總管下段是否通暢、Oddi括約肌功能是否正常［10-11］、有無結石與占位性病變，還可以進行取石、活體組織檢查等。以往用膽道探條盲探容易造成膽道下段損傷、Oddi括約肌破壞甚至十二指腸穿孔等嚴重并發癥［12-13］，容易遺漏結石和腫瘤等。另外，無論術中還是術后膽道鏡都不建議主動將鏡身通過Oddi括約肌送入十二指腸，因其可能造成Oddi括約肌損傷甚至引發急性胰腺炎。
建議6 推薦左手持膽道鏡硬性部分，右手持軟性先端部分，通過左手拇指控制角度鈕。循腔進鏡。避免過度彎折鏡身。液電或激光碎石時應使碎石線或光纖頭端稍遠離鏡頭。腹腔鏡術中使用膽道鏡時，宜采用一次性塑質trocar，術中使用專業持鏡鉗，退鏡時復原角度鈕，從而避免鏡身受損。
建議7 經竇道膽道鏡檢查時注水量不宜過多，建議估算進入腸腔水量不超過3000 mL，局部沖洗時應當行脈沖式低壓沖洗。建議單次膽道鏡操作時間不超過2 h，兩次膽道鏡操作時間間隔5 d以上。緊急情況酌情處理。
建議8 膽道鏡檢查通常按先膽總管，后肝內膽管，再膽總管的次序依次進行。結合術前影像檢查，重點探查可疑病變膽管，“彗星征”是查找肝內膽管結石的重要征象。
建議9 對行膽總管切開探查術的病人，應常規行術中膽道鏡檢查。膽道鏡檢查時應注意保護Oddi括約肌，不建議主動將鏡身通過括約肌送入十二指腸。
5膽道鏡下活體組織檢查
正常膽管內壁光滑、平整，而膽管結石、膽管炎或T管的刺激會造成膽管內壁充血水腫、表面粗糙，但如果發現膽管壁有隆起性病變時需進行組織活檢。盡量鉗取多塊組織以增加陽性率。對于一些無法術前明確診斷的可疑膽道占位或惡性膽管狹窄病人，術中膽道鏡檢查行組織活檢和冰凍病理學檢查，可以為術中決策提供依據。
建議10 行膽道鏡檢查時如發現膽道占位性或隆起性病變，應當行活體組織檢查并盡量取到3塊或以上組織送檢［14］。
6膽管狹窄或膽腸吻合口狹窄的處理
術中及術后膽道鏡診治過程中，發現膽腸吻合口狹窄或膽管狹窄須解除狹窄時，目前臨床上常用的方法包括活檢鉗擴張法、鏡身擴張法、網籃取石擴張法、狹窄切開法和球囊擴張法等。其中球囊擴張法最為安全有效并應用廣泛［15］。
建議11 行膽道鏡下治療膽管狹窄或膽腸吻合口狹窄時，首選球囊擴張法。
7膽管結石取凈標準
肝內膽管結石行膽道鏡取石后的結石殘留一直是膽道鏡治療中不容忽視的問題。行膽道鏡取石完成后，應當通過多種檢查手段共同判斷是否有結石殘留。
建議12 膽管結石取凈標準：（1）膽道鏡檢查未發現肝內外膽管結石。（2）超聲、CT或MRCP檢查未見結石征象。（3）T管造影膽管系統顯影充分，未見明顯充盈缺損。
8膽道鏡下碎石工具選擇
膽道鏡治療膽管結石時，對于巨大結石和嵌頓結石經常需要碎石［16-17］。目前膽道鏡下碎石最常用的手段主要包括機械碎石和能量碎石，機械碎石包括網籃碎石、鉗夾碎石和氣壓彈道碎石。能量碎石有液電碎石、等離子碎石、微爆破碎石等，都是在液體環境下通過高壓放電產生的沖擊波和空化效應達到碎石目的，其碎石導線柔軟而更適合軟鏡下使用。另外，激光碎石也常用于膽道鏡下碎石［18］，尤其是硬鏡下。
建議13 膽道鏡下碎石一般首選液電碎石、等離子碎石或微爆破碎石等能量碎石，也可選擇激光碎石和氣壓彈道碎石等。
9PTCS
PTCS是利用經皮經肝膽管穿刺引流（PTCD）竇道，再進行竇道擴張，然后通過竇道進行膽道鏡診治［19］。其為膽道鏡診治膽道疾病提供了除T管竇道外的另一種竇道建立方式。
目前臨床上常用的PTCS技術有分期竇道擴張法和一期竇道擴張法［20］。分期擴張法是指首先行PTCD放置８Fr引流管，之后經分期竇道擴張后最終更換為16Fr及以上直徑引流管，通常需要數周后再進行膽道鏡診治。一期竇道擴張法是指PTCD置管后直接使用擴張鞘管進行竇道擴張，一次性擴張至目標直徑的竇道，并利用鞘管代替竇道直接行膽道鏡診治。前者更為安全，易于推廣；后者雖節省時間但膽漏及出血風險較高。
建議14 對于不能耐受手術或ERCP的膽管結石、膽管狹窄或膽道梗阻病人，可以選擇PTCS行膽道鏡下取石及其他治療。
建議15 PTCS首選分期擴張法建立竇道。
10術中留置T管
手術中放置的T管為術后行膽道鏡提供了通道，T管的正確放置至關重要。竇道過彎、過長或過細都會使膽道鏡診療不便或失敗。另外T管與肝外膽管的角度也會影響膽道鏡的探查范圍。
建議16 如術后須進行膽道鏡診治，則術中留置T管應根據膽管條件盡量做到“短、粗、直”，T管引出體外時應盡量垂直肝外膽管，避免成角。
11重置T管
術后行膽道鏡取石的病人往往需要多次取石，取石后需要重置T管。如果操作時間短、竇道水腫較輕則可選擇原型號T管，反之則選擇較細T管或直管。T管放置不妥或固定不當或意外受力都可能造成T管脫出，須盡早嘗試重置T管［21］，可選擇比原T管型號更細的直頭引流管，確保引流管進入膽總管。如無法置入引流管，應進行竇道造影檢查以明確竇道是否完全閉合，如未完全閉合可嘗試導絲引導下重置引流管。
建議17 行膽道鏡診治后重置T管時可選擇原型號或較細T管或直管。T管脫出后應盡快重置引流管，重置困難者，可在導絲引導下重置引流管。
12膽道鏡診治并發癥
膽道鏡診治主要并發癥包括膽道感染、膽道出血、竇道損傷等［22］。其中感染與復雜性肝內膽管結石、操作時間過長、操作過程中膽道壓力過高、術后T管引流不暢等因素相關；出血與病人凝血功能障礙、碎石不當、擴張撕裂、暴力取石等因素相關；竇道損傷與竇道愈合不良、盲目進鏡、暴力取石、盲目置管等因素相關。選擇恰當診治時機、預防性應用藥物、控制手術時間、保持視野清晰，注意膽道壓力，避免暴力或盲目操作，術后密切觀察等措施可以減少并發癥的發生或減輕其嚴重程度。
建議18 膽道鏡診治主要并發癥有膽道感染、膽道出血、竇道損傷等。術前良好評估、術中規范操作、術后正確處置可以避免或減少并發癥的發生。
13膽道鏡清洗消毒滅菌流程
膽道鏡為可重復使用器材，并直接進入體腔內接觸體液。使用前后應嚴格遵循膽道鏡清洗消毒流程，達到滅菌水平，通常采用環氧乙烷熏蒸或低溫等離子滅菌。膽道鏡的漏水測試對避免膽道鏡大部分故障的發生具有重要意義。膽道鏡使用完畢后，在洗消之前要先測漏，膽道鏡一旦漏水，應立即停止洗消，以防對膽道鏡造成進一步損壞。
建議19 膽道鏡洗消推薦使用環氧乙烷熏蒸或低溫等離子滅菌法。使用時一人一鏡。鏡子洗消前要先測漏，一旦漏水要停止洗消，聯系維修。
《膽道鏡臨床應用專家共識（2018版）》編寫委員會
主任委員：全志偉
編寫委員會成員（按姓氏漢語拼音排序）：邊大鵬，程南生，陳亞進，董明，馮秋實，方馳華，耿智敏，郭偉，龔偉，韓威，何宇，姜洪池，盧綺萍，劉斌，劉厚寶，劉金鋼，梁霄，樓健穎，李敬東，李明章，尚東，孫備，孫誠誼，田利國，田雨霖，陶開山，湯禮軍，湯朝暉，王堅，王劍明，殷曉煜，俞亞紅，祝文，曾仲，翟文龍，趙海鷹，張學文，張卓
執筆者：馮秋實，湯朝暉，樓健穎，邊大鵬
（參考文獻略）
（2017-12-04收稿）
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