【探泌】輸尿管鏡基本操作技法圖解
Marshall在1964年首次介紹了輸尿管鏡（URS），Baley在1987年引入了軟性輸尿管鏡（fURS）[1,2]。從治療小結石開始，輸尿管鏡結石手術的范圍不斷擴大，現已涉及腎臟大結石、妊娠期結石、病態肥胖、尿流改道、小兒以及腎盞憩室患者[3-7]。目前，輸尿管鏡還作為上尿路TCC的一線診斷工具以及部分患者的治療方法[8,9]。
盡管已有文獻介紹了一些操作“技巧”，但卻缺乏URS和結石處理方面關鍵技術的圖示。對此，尿路結石領域的著名專家OliverTraxer教授發文（PMID：31656743）介紹了一些重要步驟并輔以圖片，以增強對這些步驟的理解。
采取全身麻醉。圍手術期預防性使用抗生素。患者取截石位并進行透視檢查。透視檢查時，始終使X射線源位于手術臺下方，使接收器位于患者上方并靠近患者，以減少變焦效果和對醫生的輻射暴露。
建議術者不要直面患者站立。理想位置是旋轉90°采取側面站位。這樣便于術者操控輸尿管鏡（圖1）。安全導絲應固定在配套的塑料護套內。為避免導絲移位，其位置應盡量靠近尿道外口并處于同一水平。為維持較低的腎內壓，應采用重力灌注生理鹽水，灌注壓不超過40cmH2O（30mmHg）。通過使用輸尿管通道鞘（UAS）來增加引流。由于激光光纖長度為2-2.5m，為保證無菌、安全操作，應將光纖放在工作臺上，用浸有鹽水的紗布覆蓋其頭端，通過紗布的重量來穩定光纖。安裝設備時應使C型臂X光機和監視器吊塔位于對側。
圖1：術者站位，放置安全導絲，保持腎內壓
導絲有助于輸尿管鏡和支架管進入腎臟集合系統。通常，導絲的尖端柔軟、摩擦力低、軸體堅挺。輸尿管通道鞘（UAS）被越來越多地用于治療腎臟大結石[10]，它不僅便于多個內窺鏡通過，還有助于降低腎內壓，從而改善流量和能見度。有研究表明，使用UAS能夠減少感染并發癥[11]。
通常根據臨床需求、患者的解剖結構、輸尿管鏡的型號和尺寸以及外科醫生的喜好來選擇UAS[12]。腎內壓取決于工作通道（通常為3.6Fr）的流入量，以及輸尿管鏡和UAS管壁之間的流出量。建議使用較小尺寸的UAS，在置入時勿用暴力。雖然UAS有助于置入內窺鏡，但應確認其安全放置以避免損傷輸尿管。理論上講，長期使用UAS存在輸尿管狹窄的風險[13]。
UAS的尖端應位于腎盂輸尿管連接處（PUJ）的下方或輸尿管上段。如果置入UAS時受阻，則通過導絲置入內窺鏡或臨時置入輸尿管支架管行二期URS手術[14,15]。
進入輸尿管是腔道泌尿外科的重要一步，必須安全進行。建議首先通過膀胱鏡放置安全導絲。確認位置后，優勢手在工作導絲引導下操縱半剛性輸尿管鏡（semi-rigid URS，R-URS）[16,17]。如果輸尿管口（UO）狹窄或難以進入，則在UO處將內窺鏡旋轉90°-180°以幫助進入。半剛性URS可以對UO和輸尿管進行自然擴張，并識別和治療輸尿管結石。此外，通過映射（mapping）輸尿管來估算置入UAS的可能性和尺寸。
軟性輸尿管鏡（F-URS）可以通過UAS置入，也可以直接在導絲引導下置入。傾斜的導絲對初學者有幫助（圖2）。
內窺鏡的操縱方法包括旋轉、偏轉和進/出移動（圖3）。通過優勢手的旋前和旋后來改變內窺鏡尖端的方向，當內窺鏡在右腎時旋后，當內窺鏡在左腎時旋前。依次檢查上盞、中盞和下盞。
圖3：軟性輸尿管鏡的移動
操縱內窺鏡時，通過優勢手進行粗調，同時非優勢手在尿道外口進行細調（圖4）。屏幕上的黑色三角表示12點鐘位置，氣泡提示前盞，這在使用電子F-URS時尤為有用（圖4）。在歐洲和美國銷售的內窺鏡的偏轉方向互不相同。向上推動手柄時，歐洲的內窺鏡尖端向下，而美國的內窺鏡尖端上升，反之亦然（圖4）。
圖4：內窺鏡的微調和粗調以及屏幕位置的確認
視野是URS取得良好結果的關鍵，有一些技巧可以改善視野。在手術開始前，應調整亮度和白平衡。UAS提高了灌注量，可能會使視野更好。壓力灌注設備也可以改善視野，但應謹慎使用以避免出血和感染相關并發癥[18-20]。對比度有助于消除手術過程中的碎屑、血液或粉末并改善視野。有時耐心等待一段時間，視野也會自然得到改善。與老式纖維鏡相比，新型電子鏡具有更好的視野[21]。
激光在現代腔道泌尿外科中有著重要地位，過去20年已證明了鈥激光的安全性和有效性[22]。通過調整脈沖持續時間、能量和頻率來選擇碎片化、粉末化或“爆米花”碎石模式（圖5,6）。
圖6：激光碎片化、粉末化、“爆米花”碎石模式的設置
處理輸尿管結石時，從中心到表面碎石。處理腎結石時，從表面到中心碎石。碎片化碎石時，使用高功率、低頻率、短脈沖持續時間。粉末化碎石時，使用低功率、高頻率、長脈沖持續時間。“爆米花”碎石時，使用相對高的功率和頻率、長脈沖持續時間。近年來，粉末化爆破（pop-dusting）（0.3-0.6J，20-50Hz）也取得進展，可以在單次設置后處理大體積結石[23]。
無論使用何種激光技術處理結石，都必須記住結石的體積與直徑不成比例（圖7）。較大的結石其體積明顯更大，在接受患者咨詢時應認識到這一點。因此，在處理較大的結石時，實際上不可能去除所有的結石碎片。
在碎石前將下盞結石移動至更易接近的位置（如上盞）可能會有所幫助。如果無法移動結石，應在內窺鏡未偏轉（直的）時插入激光光纖，在光纖位于內窺鏡尖端時再偏轉F-URS（圖7）。這種技術避免了損壞內窺鏡。盡管一次性內窺鏡和球形激光光纖可以將損壞內窺鏡的風險降到最低，并且允許光纖插入偏轉的內窺鏡中，但是成本較高[22,24,25]。F-URS的工作通道能夠同時插入激光光纖和網籃。手術結束時，膠凝技術（the glue-clot technique）[24,26]利用自體血液封堵腎下極，血凝塊粘附結石粉末和小碎片以便于將其清除。
圖7：結石體積，激光導入腎下極，膠凝技術
在過去二十年，輸尿管活檢變得越來越重要，正確的病理學特征對診斷以及選擇內鏡治療的患者至關重要[8,27,28]（圖8）。對于乳頭狀病變，鎳鈦合金網籃能夠獲取良好的組織學特征。對于＞1cm的腫瘤和多灶性腫瘤，甚至可以通過激光切除。
圖8：上尿路腫瘤的活檢和燒灼
軟性輸尿管鏡已被用于治療腎盂旁囊腫、腎盞憩室和輸尿管/PUJ狹窄[29-31]。F-URS進入腎盂識別出囊腫，激光切開囊腫并引流[29]（圖9）。切開囊腫后將輸尿管支架管放入囊腫內，并在4周后取出。處理腎盞憩室時，在透視引導下注射對比劑靛藍胭脂紅以確認憩室頸部。用生理鹽水灌洗集合系統后，可以在內窺鏡下觀察到憩室中染料的滲漏，再通過激光切開憩室頸部[14,24]。處理輸尿管狹窄時，需要進行定位并切開全層直至脂肪。為避免損傷血管，近端狹窄應切開外后方管壁，遠端狹窄應切開正前方管壁[30,31]（圖9）。
圖9：腎盂旁囊腫、腎盞憩室和輸尿管狹窄的治療
